История военной офтальмологии России


История военной офтальмологии России 200 лет кафедре ВМедА

История военной офтальмологии России

История военной офтальмологии России: 200 лет кафедре ВМедА.

200 лет военной офтальмологии России. К 200-летию кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (ВМедА), Санкт-Петербург, Россия.

Куликов А.Н., Волков В.В., Чурашов С.В., Рейтузов В.А.

23 сентября 2018 года исполняется 200 лет кафедре офтальмологии Военно-медицинской Академии.

Именно в этот день в 1818 г. по указу императора Александра I в Санкт-Петербургской Медико-хирургической академии была открыта первая в России кафедра офтальмологии [9, 21, 26].

Принятию решения об организации кафедры способствовало значительное распространений «офтальмий» - воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, широко распространившихся в Европе после войн 1812-1814 гг.

С этого времени и начался отсчет славного пути, пройденного нашей кафедрой, которая приобрела известность не только в нашей стране, но и за рубежом.

Более 350 диссертаций, тысячи научных трудов - таков научный арсенал кафедрального коллектива. Кафедра воспитала более 60 профессоров. Профессора Э.А. Юнге, В.И. Добровольский, Л.Г. Беллярминов, В.Н. Долганов, Б.Л. Поляк, В.В. Волков составляют гордость офтальмологии.

Первый руководитель кафедры Иосиф Эрнст Груби (1785-1834) был учеником ведущего офтальмолога Европы - венского проф. G.J. Beer’a. Он имел богатый опыт оказания офтальмологической помощи, в том числе и лечению военных офтальмий военнослужащим, расквартированных в Париже в армии фельдмаршала М.Б. Барклая-де-Толли. 

В 1817 г. он защитил в стенах Медико-хирургической академии диссертацию «De cataraсta», назначен ординарным профессором и в начале нового 1818-1819 учебного года начал читать лекции по офтальмологии.

Офтальмологическая помощь в течение XIX века сводилась в основном к лечению воспалительных заболеваний глаз. И.И. Кабатом в 1857 г. на 1-ом конгрессе офтальмологов в Брюсселе была проанализирована помощь в 1816-1839 гг.

Он сообщил, что помощь была оказана 76 811 военнослужащим, 878 человек ослепло на один глаз, 654 - на оба.

Во время восточной войны 1854-1856 гг. при обороне Севастополя академик Императорской Медико-хирургической академии Н.И. Пирогов в своих отчётах показал, что поражения органа зрения стали регистрироваться в 0,5-1%% случаев.

В своём труде «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865) Николай Иванович первые страницы посвятил именно офтальмохирургическим пособиям. Он отмечал: «Даже одни вспышки пороха в минах и камуфлетах наносят повреждения, которые оканчиваются выворотами век и безобразнейшими рубцами».

Академик Э.А. Юнге (руководил кафедрой офтальмологии в 1860-1882 гг.), перед назначением на должность прошёл усовершенствование в Берлине, у ставшего основоположником новой научной школы офтальмологии A.F. von Grᾂfe, изучавшего целлюлярную (клеточную) патологию глаза. Э.А. Юнге избрал основными направлениями научной деятельности патологическую анатомию и физиологию органа зрения. Он также заложил основы оптического производства в России.

По его предложению в типовой штат университета Российской империи была внесена клиника глазных болезней.

В 1875 г. им утверждены должности окружного окулиста в 10 военных округах. Во время войны с Турцией 1877-1878 гг. профессор Э.А. Юнге совместно с приват-доцентом В.И. Добровольским оказывал окулистическую помощь в Дунайской армии [21, 26].

В годы руководства 1882-1893 гг. кафедрой офтальмологии проф. В.И. Добровольский провёл первый съезд окружных окулистов (1888 г.) по выработке мер борьбы с глазной заболеваемостью.

Были впервые в российской армии сформулированы и получили официальный статус требования к органу зрения у военнослужащих. Также В.И. Добровольский внедрил в клиническую практику офтальмологов асептику и антисептику, а для местного обезболивания глаз - стал применять раствор кокаина. Он являлся учредителем и первым председателем Санкт-Петербургского офтальмологического общества [21, 26].

Во время руководства кафедрой Л.Г. Беллярминовым (1893-1924) на кафедре активно проводилась научная работа: было защищено более 160 диссертаций доктора медицины. Им была создана самая значительная в России школа профессоров - 12. Организованные им летучие отряды для борьбы с обратимой слепотой в течение 20 лет (1893-1913) приняли участие в создании 20 районных больниц, 118 окулистических пунктов, обследовали и пролечили 4 миллиона больных, выполнили 900 000 операций.

Во время японской и I-й Мировой войн произошло значительное увеличение доли глазных раненых по ведущему поражению, от 0,5% в XIX веке до 2%. Отмечался рост частоты открытой травмы глаза (ОТГ) до двух третей в структуре поражений органа зрения за счет осколочных ранений, прежде всего - от артиллерийского огня. При этом существенно (до 30%) выросла частота ранений с наличием инородных тел внутри глаза [11, 21, 27].

При проф. Л.Г. Беллярминове стали закладываться организационные основы военно-полевой офтальмологии: формирование «подвижных глазных отрядов», организация глазных лазаретов, отделений, офтальмологических госпиталей, систематизация офтальмохирургических инструментов: большой, средний и малый наборы.

В практике военных офтальмологов в то время при хирургической обработке ОТГ применялось конъюнктивальное покрытие по Г. Кунту (при роговично-склеральных ранах), также описаны иридэктомия, удаление хрусталиковых масс или травматической катаракты [11, 27].

При наличии в полости глаза магнитных инородных тел, диагностируемых при помощи рентгенологического метода Келера-Головина (к июню 1915 г. на фронтах работали 30 автомобильных отрядов, оснащенных рентгеновскими станциями), применяли их извлечение с помощью электромагнитов [11, 21, 27, 28].

В 30-е годы в разработке отечественной доктрины организации офтальмологической помощи глазным раненым на войне принимали участие проф. В.Н. Долганов и Б.Л. Поляк.

Совместно с военно-полевыми хирургами академии им разрабатывалась, а во время локальных конфликтов с Японией, Советско-Финляндской войны и уточнялись организационные основы военно-полевой офтальмологии, а также порядок оказания специализированной офтальмологической помощи.

Во время Великой Отечественной войны для её совершенствования были введены должности Главного офтальмолога Красной Армии (1942), главных офтальмологов фронтов (1943). Это позволило совершенствовать лечение, проводить обучение, организовывать транспортировку нуждающихся в магнитной операции санитарной авиацией.

В Великой Отечественной войне частота огнестрельных ранений глаз, как ведущего повреждения по данным многочисленных источников составила 2,6% к числу всех санитарных потерь вследствие учащения ранений осколками мин, артиллерийских снарядов, гранат, авиабомб.

Удельный вес осколочных ранений, при этом достиг 73–85%, а, следовательно, увеличилось и количество множественных и сочетанных ранений глаз (до 70%), бинокулярных поражений (23,4%), внутриглазных инородных тел (30,9-37,0%). Для рентгенлокализации внутриглазных инородных тел стал применяться метод по Комбергу-Балтину [1, 2, 18, 21, 26]. Б.Л. Поляком, П.Я. Болговым были обоснованы рекомендации перейти от переднего пути удаления осколков через рану к более щадящему диасклеральному методу, который, начиная с 1944 г. стал ведущим при удалении внутриглазных инородных тел.

В это же время М.Б. Чутко уточнены показания к удалению осколков стекла и камня (диссертация защищена в 1950 г.) В целом наметилась тенденция к сокращению числа энуклеаций, расширению применения оптико-реконструктивных операций.

По обобщенным данным слепота обоих глаз была у 3,9% раненых с поражением глаз, слепота на один глаз - 62% [12, 19-21, 26].

В результате бурных научных споров о способах герметизации открытой травмы глаза Б.Л. Поляком (кафедра офтальмологии ВМА) и Э.Ф. Левкоевой (МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца) на основании многочисленных морфогистологических исследований было доказано преимущество закрытия швами ран роговицы и склеры перед конъюнктивальным покрытием зияющих ран глазного яблока [15, 20, 21].

Проф. Б.Л. Поляком были опубликована монография «Военно-полевая офтальмология» (1953, 1957), в которой представлена оригинальная классификация повреждений органа зрения (1953), основные положения которой остаются актуальными и поныне.

В 1957 г. он разработал классификацию ожогов глаз, которая была усовершенствована в 1972 г. проф. В.В. Волковым [20, 21].

В годы холодной войны усилия сотрудников кафедры были направлены для решения проблемы диагностики и лечения комбинированных поражений органа зрения.

В 1969 г. за цикл работ по исследованию комбинированных радиационных поражений проф. П.В. Преображенский, и в 1984 г. за цикл работ по реабилитации больных с ожогами глаз проф. Н.А. Ушаков были удостоены Государственной премии СССР.

Многолетние исследования сотрудников кафедры по этой теме были обобщены в монографии В.В. Волкова и В.Г. Шиляева «Комбинированные поражения глаз» (1984).

На рубеже 60-70-х годов В.В. Волков предложил одним из первых в мире использовать трансвитреальный доступ с транспупиллярным визуальным контролем [23] - что в будущем стало основой современной витреоретинальной хирургии.

В.В. Волковым на ХХII Международном Конгрессе офтальмологов в Париже в 1974 г. было предложено проводить витреопусэктомию при эндофтальмите и были доложены первые результаты [6].

Преподаватели кафедры офтальмологии ВМедА Б.В. Монахов (1982–1984), М.М. Дронов (1984–1985), В.Ф. Даниличев (1985–1986), Р.Л. Трояновский (1986–1988) командировались в Кабульский армейский госпиталь для оказания специализированной офтальмологической помощи ограниченному контингенту военнослужащих в Афганистане.

Именно тогда, на основании большого клинического опыта проф. В.В. Волковым, Р.Л. Трояновским, другими его учениками были разработаны основные принципы одномоментной исчерпывающей хирургической обработки прободной травмы глаза [7, 23, 24], испытаны отечественные микроскопы, позволяющие проводить хирургические вмешательства в полевых условиях («Линза МТ-4»), микрохирургический инструментарий, была доказана целесообразность использования для санации витреальной полости отечественных витреотомов. Различные типы витрэктомии (мировой приоритет!) были выполнены у 57,4% пострадавших с боевой ОТГ.

Частота ранений органа зрения с учетом сочетанного характера повреждений достигала 5,6% (в 3,5% повреждения глаз были ведущими).

Особой тяжестью отличались минно-взрывные ранения: при этом частота ранения обоих глаз возрастала до 79,6%, в том числе прободные были у 71,3%, у 32,4% - двухсторонние, в 28,7% - с разрушением глаза.

Форменное зрение было восстановлено в 54,2% повреждённых глаз.

Энуклеации (эвисцерации) составили 17,6% операций при ОТГ [3, 17, 23, 24].

Р.Л. Трояновским был сделан вывод, что именно пролиферативная витреоретинопатия определяет судьбу травмированного глаза.

Проф. В.В. Волков и М.М. Дронов обосновали возможность и целесообразность забора и хранения донорского материла (роговицы) и, соответственно, выполнения кератопластики в условиях военно-полевого госпиталя (удостоены государственной премии СССР).

Профессора В.Ф. Даниличев (возглавлял кафедру в 1989–1997 гг.) и М.М. Шишкин (руководил кафедрой в 1997–2002 гг.) обобщили опыт медицинского обеспечения локальных вооруженных конфликтов на Северном Кавказе и в Югославии.

В то время на кафедре проводились фундаментальные исследования по проблеме пролиферативной витреоретинопатии, в клинике был организован нештатный центр витреоретинальной хирургии.

В это время происходит формирование системы комбинированной витреоретинальной хирургии при поражениях глаз: исследование роли передней пролиферативной витреоретинопатии (Шишкин М.М, 2000), применение лазеров (Балашевич Л. И., 1994, Бойко Э.В., 1994–2004), отечественных жидких перфтоорганических соединений (ПФОС) (Куликов А.Н., 1997–2006), отечественные газообразных ПФОС и их комбинации (Чурашов С.В., 1997).

На базах 1602 ОВКГ (г. Ростов-на-Дону) и 301 ОВКГ (г. Хабаровск) создаются нештатные офтальмотравматологические центры, оснащенные современным оборудованием, в которые стали направлять раненых для проведения комбинированного витреоретинального микрохирургического вмешательства.

Дальнейшее развитие отечественной офтальмотравматологии связано с именем проф. Э.В. Бойко (2003-2015 гг.).

Признано, что витреоретинальное оснащение и ВРХ целесообразно внедрять во II-м и в III-м эшелонах специализированной офтальмологической помощи (СОфП).

Проф. В.В. Волков, М.М. Шишкин и Э.В. Бойко внесли предложения по совершенствованию международной классификации открытой травмы глаза.

В клиническую практику произошло внедрение современных бесшовных микроинвазивных технологий витреоретинальной хирургии.

В течение последних 10-15 лет интерес к радикальному одномоментному и по возможности исчерпывающему хирургическому лечению огнестрельных повреждений и других травм органа зрения оживился вновь [3, 13, 14, 25].

Однако, в 25% случаев повторные реконструктивные, в том числе - витреоретинальные операции необходимы [4, 13, 14, 25]. Основными причинами этого являются: агрессивное течение глазного раневого процесса после травм; проблемы лечения, связанные с повреждениями других органов и систем (сочетанные и множественные травмы).

Эвакуация пострадавших из одного учреждения в другое (многоэтапность) таит риск недооценки серьёзности состояния раненого глаза.

В настоящее время активно исследуются проблемы лечения тяжелой травматической нейрооптикопатии, которая усугубляет вынужденно позднюю, длительную и, соответственно, большую, а часто и неоднократную ВРХ.

Сотрудниками кафедры описан внутриглазной синдром взаимного отягощения, возникающий вследствие обширного повреждения структур глаза.

Это еще один фактор, определяющий необъяснимо неудовлетворительные результаты хирургического лечения тяжелой ОТГ.

Для практики проведения симультанной хирургии в виде оптикореконструктивной операции на структурах переднего сегмента и витреоретинального вмешательства в витреальной полости предложено понятие - оптикореконструктивная витреоретинальная хирургия (ОРВРХ) [13, 14, 25].

Согласно условиям современной военно-медицинской доктрины, сформулирована новая система организации оказания помощи при ОТГ в ВС РФ в четырех военных округах на базе окружных госпиталей в офтальмологических отделениях - региональных офтальмотравматологических центрах, оснащенных современными витреоретинальными системами и микроскопами, замыкающих на себя большую часть потока глазной травмы.

Что касается обеспечения крупномасштабных боевых действий, то в зависимости от особенностей театров военных действий возникла тенденция к сокращению этапов эвакуации до двух.

Таким образом, на сегодняшний день пройден непростой путь от лечения офтальмологических раненых в хирургических отделениях госпиталя, в лазаретах и частных госпиталях до специализированных офтальмотравматологических центров в составе многопрофильных учреждений.

Встречая свой 200-летний юбилей, кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии сохраняет и преумножает богатые традиции и накопленный опыт в научной, лечебной и учебной деятельности, она по-прежнему остается основной кузницей кадров для военной офтальмологии, а также одним из самых авторитетных офтальмологических учреждений нашей страны.

Список литературы:

1. Баевский А.Л. Общие принципы лечения огнестрельных ранений и повреждений глаз и их придатков // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-45 гг. – М., 1951. – Т. 7 – С. 61-81.

2. Балтин М.М. К вопросу об извлечении внутриглазных осколков // Вест. Офтальмологии. – 1944. – Т.23. – Вып. 5. –С. 20–26.

3. Бойко Э.В. Организация специализированной офтальмологической помощи с применением витреоретинальной хирургии (ВРХ) при лечении боевой открытой травмы глаза / Э.В. Бойко, С.В. Чурашов // Воен. – мед. журн. ─ 2006. ─Т. 327, № 10. – С. 16−21.

4. Бойко Э.В. Витреоретинальная хирургия в лечении боевой открытой травмы глаза / Э.В.Бойко, М.М. Шишкин, С.В. Чурашов / Вестн. Рос. воен.–мед. акад. – Прил. − 2010. № 1 (29) – С. 167−171.

5. Браунштейн Н.Е. Генез и роль воспалительного процесса в патологии огнестрельной травмы глаза. // Вест. Офтальмологии. – 1948. – Т.27. – Вып. 52 – С.– 17-21.

6. Волков В.В. (Volcov V.V. Le drenage du pus vitreen dans le tretmen de l'endophthalmie traumatique // 12e Congres international d'ophthalmologie. – Paris, 1974. – P. 216.

7. Волков В.В. Открытая травма глаза - СПб.: ВМедА им.С.М.Кирова, 2016. – 350 с.

8. Даниличев В.Ф., Куликов А. Н., Рейтузов В. А., Кириллов Ю.А. Академик Леонид Георгиевич Беллярминов – СПб.: ВМедА, 2018. – 64 с.

9. Делов В.С. Материалы для истории офтальмологии в России: дис. … д-ра медицины. – СПб., 1895 – 144 с.

10. Кабат И. И. (Cabath de J. De l'Ophthalme militare de Russie // Congress d'Ophthalmologue de Brusseles Session de 1857. – Paris. – 1858. – S. 420.

11. Кац Р.А. Военно-полевая хирургия глаза. – Пг., – 1917.– 70 с.

12. Куликов А. Н., Рейтузов В. А., Кириллов Ю.А. Офтальмология в кн. Ветераны Великой Отечественной войны (1941 – 1945) Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова: Книга 2 / под. Ред И. Д. Косачёва, А. И. Левшанкова. – СПб: СпецЛИт, 2016. – С. 363-387.

13. Куликов А.Н., Чурашов С.В., Сосновский С.В. Сравнительная оценка эффективности применения синтетических глюкокортикоидов в лечении травматической нейрооптикопатии при витреоретинальных вмешательствах по поводу открытой травмы глаза/ // Современные технологии в офтальмологии - выпуск № 3(16) / 2017 – С. 133-135.

14. Куликов А.Н., Чурашов С.В., Сосновский С.В., Шамрей Д.В. Офтальмотравматологическая помощь в Вооруженных Силах РФ // Сборник научных трудов научно-практической конференции с международным участием «IX Российский общенациональный офтальмологический форум». – М. - 12-14 октября 2016. – Том. 1. – С. 58-62.

15. Левкоева Э.Ф. Раневой процесс в глазу. М.: Изд-во АМН СССР, 1951.–152 с.

16. Пирогов Н.И. Начала общей военно–полевой хирургии / Н.И. Пирогов – М.; – Л.: Медгиз, 1941. − Ч.I. – 338 с.

17. Повреждения органа зрения. /В.В. Волков, Р.Л. Трояновский, Б.В.Монахов, В.Ф. Даниличев // Опыт медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979–1989 гг.: В 5 т. / Под ред. И.А. Ерюхина, В.И. Хрупкина. – ГВКГ им. акад. Н.Н. Бурденко – М., 2003. – Т. 3, Гл. 2. – С. 61–95.

18. Поляк Б.Л. Офтальмохирургическая помощь во фронтовом районе во время войны с белофиннами // Вопросы организации санитарной службы. Л., 1940. – С.162–172.

19. Поляк Б.Л. Хирургическая обработка при проникающих и сквозных ранениях глаза, а также при разрушениях глазного яблока // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-45 гг. – М., 1951. – Т. 7 – С.102-116.

20. Поляк Б.Л. Военно-полевая офтальмология: (боевые повреждения органа зрения) –Л.: Воен.-мед. акад., 1953. – 305 с.

21. Поляк Б.Л. Первая в России кафедра офтальмологии –Л.: ВМА, 1969. – 40 с.;

22. Савенко П. И., Саломон Х. Х. Описание глазной болезни между матросами Кронштадтского порта / П. И. Савенко, Х. Х. Саломон // Военно-медицинский журнал. – 1824. – Часть III, № 1. – С. 78–124.

23. Трояновский Р.Л. Витреоретинальная микрохирургия при повреждениях и тяжелых заболеваниях глаз: дис. ...д–ра мед. наук / Р. Л. Трояновский − СПб, ВМедА, 1993. – 272 с.

24. Трояновский Р.Л. Микрохирургия прободных ран и тяжелых контузий глаз / Р.Л. Трояновский, Б.В.Монахов, И.Б.Максимов: метод. рекомендации. – М.; СПб.: Б.и., 2002. – 44 с.

25. Чурашов С.В., Куликов А.Н., Сосновский С.В. О причинах неудач многоэтапной оптико-реконструктивной витреоретинальной хирургии при тяжелой открытой травмы глаз // XIII Всероссийская научная конференция с международным участием «Федоровские чтения - 2016» – «Современные технологии в офтальмологии» - № 3 (11) – 2016. - С. 122-126.

26. Шагов М. А. История кафедры офтальмологии Военно-медицинской (бывшей медико-хирургической) академии им. С. М. Кирова: дис. … канд. мед. наук/ М. А. Шагов. – Л., 1951. – 463 с.

27. Шимкин Н.И. Огнестрельныя повреждения органа зрения в современной войне»: дис. ...на степень доктора медицины – Изд. Одес. Обл. Воен.-пром. К-та, 1917 г.– 395 с.

28. Элиасберг М.И. Къ вопросу объ оперативномъ лечении глазъ съ прободающими ранами роговицы и раневой катарактой отъ взрывовъ динамита.// Русский врач.1916, № 12. – С. 210-216.


 

Благодрим Куликова Алексея Николаевича и Рейтузова Валерия Алексеевича за помощь в подготовке материала.

Офтальмология России. Офтальмология Ленинграда. Офтальмология Санкт-Петербурга. История офтальмологии. Военно-полевая офтальмология. Военная травма.