Богатая тромбоцитами плазма крови. Хирургическое лечение макулярных разрывов.
Сетчатка. Макулярный разрыв.
Хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом с применением богатой тромбоцитами плазмы крови.
Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Крупина Е.А., Письменская В.А., Какунина С.А., Норман К.С.
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова » Минздрава России, Москва
Реферат
Цель. Изучить эффективность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом (МР) с применением богатой тромбоцитами плазмы крови (БоТП).
Материалы и методы.
В исследование включили 7 пациентов (7 глаз) с диагнозом: регматогенная отслойка сетчатки, осложненная МР.
Во время хирургического лечения, после удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) в среде перфторорганического соединения (ПФОС) и последовательной ПФОС/воздух замены, на область разрыва вводили БоТП, фибриновый компонент которой обеспечивает «связывание» краёв разрыва и препятствует затеканию жидкости под сетчатку.
Операцию заканчивали введением силиконового масла (СМ). СМ удаляли из витреальной полости через 2 месяца. Срок наблюдения до 6 месяцев.
Результаты.
Во всех случаях удалось добиться прилегания сетчатки и блокирования МР.
В сроки наблюдения до 6 месяцев острота зрения повысилась на 0,1-0,9.
Выводы. Согласно оценке полученных результатов, хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР с применением БоТП, является эффективным и перспективным методом лечения.
Ключевые слова. Макулярный разрыв, богатая тромбоцитами плазма, регматогенная отслойка сетчатки, внутренняя пограничная мембрана, витрэктомия.
Актуальность
Отслойка сетчатки с макулярным разрывом (МР) случается значительно реже, чем с разрывом в периферической зоне, но иногда МР могут сочетаться с периферическими.
Часто процесс сопровождается пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) различной степени выраженности (3).
При возникновении отслойки сетчатки прогноз успешного лечения МР по анатомическим и функциональным показателям снижается, а во время операции хирургу необходимо выполнять ряд дополнительных интраоперационных манипуляций (7).
Регматогенная отслойка сетчатки, осложненная МР часто встречается у пациентов трудоспособного возраста, поэтому разработка эффективных методов хирургического лечения представляет актуальную задачу.
В отечественной и зарубежной литературе не сформировалось единого мнения о тактике хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР.
Российскими авторами разработан метод лечения данной патологии, согласно которому после субтотальной витрэктомии с удалением эпиретинальных мембран, вводили в стекловидную полость газо-воздушную смесь или СМ, а в зону разрыва - стерильную рассасывающуюся коллагеновую губку, пропитанную аутогенной сывороткой крови.
В ряде случаев не наблюдалось стыковки МР (старые разрывы, большой разрыв) и следовала разблокировка разрыва в 20% случаев (4,6). В качестве временной тампонады МР у пациентов с отслойкой сетчатки так же использовали СМ - при наличии ПВР и соматических противопоказаний к длительному вынужденному положению головы.
В раннем послеоперационном периоде отмечали блокирование разрыва, однако в период от 1 до 3 месяцев после удаления силикона МР разблокировался у 7,7%. (5).
Предложен метод формирования инвертированных фрагментов ВПМ при регматогенной отслойке сетчатки, осложненной МР (2). При этом существует риск повреждения сетчатки вследствие «щипков» в процессе формирования фрагмента ВПМ, вероятность его отделения от поверхности сетчатки, а так же сложная техника выполнения.
В литературе втречается описание клинического случая хирургического лечения пациентки с регматогенной отслойкой сетчатки, осложненной МР, в котором авторы предлагают проводить хирургическое лечение в два этапа: первым - дренирование субренитальной жидкости с одномоментной пневморетинопексии и экстрасклеральной пломбированием (1).
После восстановления анатомического прилегания сетчатки, планировали второй этап хирургического лечение МР, витрэктомия с удалением ВПМ и тампонадой витреальной полости СМ.
Однако, деление операции на этапы не всегда удобно для пациента, требует больших материальных затрат и не гарантирует высокие результаты. Японские ученые провели ретроспективное исследование, в котором сравнивали результаты хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР в двух группах: 10-ти пациентам проводилась витрэктомия с использованием инвертированного фрагмента ВПМ, а 12-ти - удаление ВПМ.
В первой группе получили положительный результат у 9-ти пациентов, во второй - у 6-ти. Одному пациенту из первой группы (с не закрывшимся МР) была проведена ревизия витреальной полости с последующей аппликацией БоТП на зону МР.
В послеоперационном периоде отмечали блокирование разрыва (8). В современной литературе нет единого алгоритма хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР, а проводимые исследования включали небольшие группы пациентов . В связи с этим актуален поиск новых методов хирургического лечения данной патологии.
Примение БоТП , на наш взгляд, может стать эффективным способом лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР. Цель Изучить эффективность хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР с применением БоТП.
Материал и методы.
В исследование включили 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 57 до 65 лет с диагнозом: регматогенная отслойка сетчатки, МР. Давность заболевания составила от 2 до 5 месяцев. Использовались традиционные и специальные методы обследования.
Острота зрения до операции от 0,02 до 0,08 с коррекцией. По данным В-сканирования высота отслойки сетчатки варьировала от 2,5 до 11,25 мм (рис. 1 на слайде).
При биомикроскопии МР в сочетании с периферическими разрывами выявили у 5-ти пациентов. У 2-х - разрыв в макуле был интраоперационной находкой (рис. 2 на слайде).
Хирургическое лечение вкючало следующие этапы:
- проводили трёхпортовую 27G витэктомию с удалением задних гиалоидных слоёв стекловидного тела.
- затем вводили ПФОС до нижнего края периферического разрыва, окрашивали и удаляли ВПМ.
- после ПФОС/воздух замены и лазеркоагуляции периферического разрыва на область разрыва вводили БоТП в объеме одной-двух капель.
Фибриновый компонент БоТП обеспечивает «связывание» краёв разрыва и препятствует затеканию жидкости под сетчатку. У 6-ти пациентов операцию заканчивали введением в витреальную полость СМ, которое удаляли через 2 месяца.
У одного пациента провели тампонаду газо-воздушной смесью. Срок наблюдения - до 6 месяцев. Результаты В послеоперационном периоде удалось достигнуть полного прилегания сетчатки и блокирования МР во всех случаях, что подтверждается данными ОКТ и В-сканирования (рис.3-5). В срок наблюдения до 6 месяцев острота зрения повысилась на 0,1-0,9.
Выводы
Проведенное исследование является предварительным и требует более углубленного изучения в группе с большим количеством пациентов.
Согласно оценке полученных результатов, хирургическое лечение регматогенной отслойки сетчатки, осложненной МР с применением БоТП, является эффективным и перспективным методом лечения.
Литература
1. Балашевич Л.И., Платов Е.А., Нигматов Б.Ф. Случай хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с макулярным разрывом. Проблемы современной медицины: актуальные вопросы // Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции.-- Красноярск, 2014.-- 202 с
2. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О., Ерохина Е.В.VII Евро-азиатская конференция по офтальмохирургии 2015
3. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. 2003 г., 165 с
4. Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э. Анатомо-функциональные результаты интравитреальных вмешательств по поводу отслоек сетчатки с макулярными разрывами с применением аутогенных дериватов крови // Офтальмохирургия. – 2001. - № 2. - С.37-43
5. Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э. Временная тампонада силиконом макулярных разрывов сетчатки // Офтальмохирургия. - 2000. - N 2. - С. 49-53.
6. Захаров В.Д., Айрапетова Л.Э. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярным разрывом с применением биологического адгезива // Дис. … канд. мед. наук. — М., 2001. — 143 с
7. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д. и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удале- нием внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современ- ные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст. — М., 2002. — С. 338-346
8. Takehiro Matsumura, Yoshihiro Takamura, Takeshi Tomomatsu ET AL. Comparison of the Inverted Internal Limiting Membrane Flap Technique and the Internal Limiting Membrane Peeling for Macular Hole with Retinal Detachment.//PLoS One. – 2016.- N 20. – Р.165-168.
Материл для публикации на портале Орган зрения любезно предоставила Крупина Евгения Александровна.
Офтальмология России. Офтальмолгия Москвы. Энциклопедия офтальмологии. #офтальмологиябезпробелов, #энциклопедияофтальмологии, #энциклопедияофтальмологиибезпробелов, #макулабезпробелов, #сетчаткабезпробелов, #отслойкасетчатки
